预案名称

演练地点

组织部门

总指挥

演练时间

参加部门和人员

（可附后）

演练方式

演练类别

演练程序

（可附后）

预案评审

适宜性：□全部能够执行

□执行过程不够顺利

□明显不适宜

充分性：□完全满足应急要求

□基本满足需要完善

□不充分，必须修改

演练效果评审

人员到位情况

到位情况：□迅速准确基本按时到位

□个别人员不到位

□重点部位人员不到位

熟练情况：□职责明确，操作熟练

□职责明确，操作不够熟练

□职责不明，操作不熟练

物资到位情况

现场物资：□现场物资充分，全部有效

□现场准备不充分

□现场物资严重缺乏

个人防护：□全部人员防护到位

□个别人员防护不到位

□大部分人员防护不到位

协调组织情况

□准确、高效

□协调基本顺利，能满足要求

□效率低，有待改进

演练效果评价

□达到预期目标

□基本达到目的，部分环节有待改进

□没有达到目标，须重新演练

支援部门和协作有效性

□联系不上

□不配合

□行动迟缓

□按要求协作

存在

问题

人员            □无   □有

物资            □无   □有

组织协调        □无   □有

技术支持        □无   □有

应急措施        □无   □有

各部门应急联动  □无   □有

其他            □无   □有

改进

措施

人员            □无   □有

物资            □无   □有

组织协调        □无   □有

技术支持        □无   □有

应急措施        □无   □有

各部门应急联动  □无   □有

其他            □无   □有

记录人

审核人

记录时间